Jurnalul unui Psihiatru: Despre somn, cosmaruri si alte vise urate

Hot:

Partea I: O prea-scurta Introducere
Una dintre frazele memorabile ale lui Eminescu, si care a fost repetata de generatii ad nauseam pana si-a pierdut seva originara, este aceea ca “viata e un vis, moartea o desteptare”. Mi-este teama (a se citi rusine) sa o folosesc drept leit-motiv, in timp ce cantaream care ar putea sa fie unul potrivit pentru ce mi-as dori sa fie o serie de articole, mi-am adus aminte de toate oracolele copilariei mele care incepeau cu asa ceva, eventual si cu o inimioara pe “i”, poate un cap de mort si-o cruce la final, in fine, cei care sunteti parinti acum sigur ati trait era oracolelor pe cand erati copii. Ce poetic suna…viata e un vis, cu alte cuvinte inconjurata cumva de ireal, plantata ca o curcubitacee pe eter, trecatoare ca brandusele primavara. Viata. Pouff! Si s-a terminat. Figura de stil e evidenta cu atat mai mult cu cat pare nonsens. Asociem, de la vladica la opinca, starea de vigilenta, vezi “trezie”, cu “viata”, si nu altfel, iara cand vine vorba de somn, ne aflam la antipod. Somnul, multi vor zice, “nu” e viata. Somnul seamana mai mult cu moartea (vezi restul figurii de stil). Mult timp nu s-a stiut la ce e bun sa dormi inafara de a-ti oferi cat de cat odihna, energie si, dat fiind ca in somn “nu faci nimic”, s-a considerat ca si creierul, probabil, noaptea intra la depou.
Doar in ultimele doua decade s-a cristalizat notiunea reciproca, de somn ca proces activ, fundamentat evolutionar, datator de “viata” si ca, de fapt, vigilenta este “anomalia” de dezvoltare (Dan Dennett, 2008). In fapt, pe scara filogenetica, starea de activare, de reflexivitate la mediu, de „trezie” este ultima aparuta. In acest moment, prin marile lumii, “dorm” miriade de organisme lipsite de aceasta noua abilitate, dorm un somn permanent in care se hranesc si reactioneaza la stimuli altii decat lumina. Lumina este stimulul esential care a impartit procesele metabolice in doua, asa cum oxigenul, sa zicem, le-a separat la origini, asa cum glucoza este un alt element axial pentru orice inseamna “viu”.
Traim aproape o treime din viata dormind. Somnul, ca si vigilenta, se structureaza inca din perioada intra-uterina, dar continua sa se “organizeze” in primii 10 ani de viata, timp in care structurile liniei mediane ale creierului (trunchiul cerebral, ganglionii bazali, nucleul suprachiasmatic si alte zone nevraxiale cruciale pentru somn) se maturizeaza. Un bebelus, drept urmare, doarme din belsug in primul an din viata, cu perioade de vigilenta dedicate in special alimentatiei. Un adult sanatos doarme in medie 7 – 8 ore pe noapte, in vreme ce un varstnic se admite ca e normal si daca doarme 6 – 7 ore. Ce e spectaculos este ca inca de la inceput visam. Visam feluri diferite de vise, de la simple impresii senzoriale, proprioceptive sau kinestetice (de localizare, de cald/ rece, umed/ uscat), pana la proiectii spectaculos de complexe, cinematice, caleidoscopice, visam ce n-am trait vreodata si uneori lucruri imposibile. E de inteles, in urma acestei fraze, de ce in cercetarea viselor, de mii de ani, speculam cu privire la intruziunea unui Divin in vietile noastre acolo unde doar Hypnos si Morpheu raman gardieni. Revelatia, ca proces, dar si divinatia apar undeva in somn, sau la crepuscul, intre somn si trezie, ale caror imixtiuni reciproce au fost rapid asemuite trecerii de la zi la noapte. Noi visam, ce-i drept, vietile propriilor noastre colonii de neuroni despre al caror destin „in oglinda” abia incepem sa intelegem pe ce baze functioneaza.
Somnul fiziologic are mai multe faze, generic impartite in REM si non-REM; REM = rapid eye movements sau „miscari rapide ale globilor oculari”. E important sa remarc, insa, ca somnul are aceasta proprietate de „normalitate”, homeostazie, eu-functionalitate care pleaca din calitatea lui de a pune corpul in repaus, si, prin asta, sa inlature oboseala. Atunci cand numai o componenta e perturbata, poate aparea o „tulburare de somn” pe care, ca si neurolog si psihiatru, o numesc „parasomnie” (pe langa somn). Intr-un articol recent (decembrie 2008), dr. Suresh Kotagal de la clinica Mayo din Rochester, Minnessota, observa ca tocmai generozitatea acestei definitii face ca parasomniile sa fie ubicuitar prezente la aproape 90% din copii. Acesti „9 din 10” fie se refera la lipsa repausului in somn, fie la „somnolenta diurna excesiva”. Mai mult, aproape 60% din componenta lor e genetic ancorata si se mosteneste. Care parinte, trebuie sa ne intrebam a priori, n-a avut macar o data in viata lui un cosmar?
Deci, mami, e „normal” pentru copilul tau sa ne asteptam ca va avea cel putin o data in prima copilarie o tulburare de somn in timpul somnului, la initierea somnului sau, dimpotriva, la trezire. E nevoie sa facem o diferentiere, totusi, intre evenimente care tin de hazard, de variabile impredictibile si, drept urmare, greu de cuantificat (si de la un punct si neinteresante pentru medic sau teoretician) si o situatie care tinde la sistematizare, sau e suficient de severa incat sa nasca ingrijorarea parintelui, a copilului sau a amandorura.
Un prim semnal de alarma e ca, in privinta tulburarilor de somn, latenta „ecologica” de la primul simptom pana la diagnostic e una dintre cele mai mari in medicina, de obicei de ordinul anilor (3 – 6 ani) si asta pentru ca tindem sa ignoram parasomniile. Ma refer aici, insist, tocmai la probleme sistematice sau incidente care au loc cu regularitate. Pe de alta parte, la copil, poate mai mult decat la adult, nu ne asteptam sa apara insomnia. Drept urmare, insomnia la copil aduce parintele ceva mai repede la doctor. La fel comportamentele paradoxale de somn, bruxismul (scrasnitul dintilor) sau catathernia (gemutul in somn) sunt suficient de spectaculoase – desi pana la urma benigne – incat sa atraga atentia parintilor. Rasunetul diurn, altfel spus somnolenta si tulburarile de concentrare au bataie mult mai puternica si rapid instalabila la copil, care nu mai da randamentul scolar asteptat. Iata deci ca, spre deosebire de adult, e relativ facil sa documentezi ca „doctore, se intampla ceva”. Tatal unui pacient de-al meu care a avut un episod de somnambulism era foarte tulburat, de exemplu, de faptul ca „parea ca e treaz, dar nu m-a recunoscut”. Un alt parinte m-a intrebat ce poate sa faca atunci cand copilul lui are cosmaruri, sau daca nu cumva cosmarurile vor lasa „sechele”.
Nu vreau, aici si acum, sa fac o descriere in extenso a tuturor tulburarilor de somn si strategiilor pe care medicul le poate folosi pentru tratamentul acestora. Am adus deja aminte de cateva care tin mai mult de comportamente paradoxale de somn. Factori asociati cu debutul unei parasomnii sunt adeseori legati cel mai des de activare excesiva in timpul zilei (prea mult TV? Calculator?), factori care tin de dieta (isi mai aduce cineva aminte de proprietatile bune, somnogene, ale paharului de lapte la culcare?) si, nu in ultimul rand, factori psiho-emotionali. Aici suntem pe teren mai mult decat alunecos. Daca, sa zicem, copilul are un vis urat dupa ce-a avut o nota proasta la scoala, sau l-ai certat ca si-a aruncat sosetele in mijlocul sufrageriei, va fi o „profetie auto-indeplinita” sa zici a doua zi „da, uite, din cauza asta a visat urat”. Ca o anecdota, insusi Freud, „bunicul” somnologiei, a recunoscut, spre sfarsitul vietii, ca multe dintre interpretarile lui originare asupra viselor au fost marcate de un astfel de bias. Pe de alta parte, e evident ca stress-ul emotional din perioadele de vigilenta ramane acolo si pe parcursul somnului. Grijile de peste zi nu se duc nicaieri cand te culci, moleculele de stress degajate in exces in perioade de anxietate continua sa „balteasca” in organismul nostru si dupa ce am adormit si, drept urmare, ne asteptam ca atunci cand copilul e suparat, sau au loc probleme, conflicte in familie, primul bastion distrus sa fie somnul fiziologic. Este rezonabil, in astfel de perioade, si bineinteles functie de varsta copilului, ca acesta sa doarma o perioada cu parintii. La copilul mai mare este o alternativa agreabila si ca, pentru 5 – 10 zile (dar nu mai mult), sa primeasca un medicament care sa rezolve tocmai acest impas biochimic.
Primul gest, atunci cand somnul copilului este perturbat, este sa certifici ca nu e din cauza de igiena deficitara de somn. Eu intreb, de obicei, cum doarme copilul? Are camera lui? Cum e pus patul in camera? Cum cade lumina, din ce parte? Ma interesez apoi de dieta copilului, de cate ori mananca pe zi, la ce ora mananca ultima masa din zi, daca bea sucuri acidulate sau carbogazoase, daca mananca bar-uri energizante sau hiper-calorice. Intreb parintii cat sta copilul la TV, daca nu cumva are TV in camera lui, sau calculator, sau amandoua, daca doarme in hainele de casa sau in pijamale, daca nu cumva parintii insisi au o problema de somn si-atunci, mai in gluma mai in serios, repet intrebarile si pentru ei separat. Doar prin masuri de igienizare a somnului s-a constatat ca se pot regla pana la jumatate dintre problemele de somn care apar in timpul copilariei. Raman insa alte 50% din cazuri unde nu aici se afla natura problemei, ci intr-alta zona. Pe primul loc se afla, de departe, afectiuni care tin de respiratie, felul in care organismul primeste oxigen. Copilul cu polipi, copilul cu deviatie de sept, copilul cu amigdalita, copilul alergic, copilul gras sau obez, copilul cu afectiuni obstuctrive/ restrictive pulmonare este un copil care va avea somn perturbat. Apoi, sa nu uitam parazitii. La copil, parazitozele intestinale sunt o ocurenta frecventa la care, adeseori, prima manifestare e schimbarea fiziologiei somnului. Practic, orice afectiune care influenteaza cat oxigen/material nutritiv ajunge la creier va influenta calitatea somnului, de la anemii sezoniere la tulburari de metabolism mostenite, dobandite. Mai rar, afectiuni neurologice localizate, sau sistemice, determina schimbari in structura somnului, dar nu vin aproape niciodata „de unele singure”. La copilul cu o boala neurologica, somnul este aproape invariabil o problema.
Si acum vine fraza cheie. In absenta acestor modificari mai sus mentionate, un copil nu are voie sa nu doarma bine. Daca nu doarme bine, doar tulburarea de somn, de sine statatoare, e un semn important de tulburare psihica, marca unei intregi clase de tulburari care pot fi pasagere, dar care rareori se rezolva de unele singure. Odata instalata tulburarea de somn in contextul suferintei psiho-emotionale, aceasta devine unica platforma pentru agravarea celei din urma. Se ajunge la o potentare reciproca, cu cat mai severa suferinta psihica, mai mare si dezechilibrul de somn, si viceversa. Iata de ce, de exemplu, in evaluarea depresiei, somnul ocupa pana la 30% din ponderea greutatii diagnosticului, restabilirea unui somn fiziologic o prima si maxima prioritate pentru psihiatru.
In saptamanile urmatoare intentionez sa discut, punctual, despre unele tulburari de somn altele decat insomnia simpla. Insomnia la copil, ca diagnostic de sine statator, este foarte rara. La copil, cel mult, insomnia este un simptom sau un sindrom in contextul altei afectiuni. Si totusi exista tulburari de somn tipice copilariei, data fiind tocmai perioada de neurodezvoltare la care acestia se afla.
G.

Tags: cosmaruri, educatie, insomnie la copil, tulburari de somn