ARSU CRISTIAN
| Hot: |  |  | | | |
Uite cum functioneaza, in 2009, sistemul de diagnostic in medicina. Traditional, exista o secventa pe care o urmam toti. La inceput e simptomul, care e subiectiv, e ce-l doare pe om, ce-l supara, ce-l inoportuneaza. E prerogativa lui, una care, in nenumarate garzi, multor medici, altfel bine intentionati, le-a creat dureri de cap pentru ca sunt drumuri infundate. Un simptom poate ca nu duce nicaieri. Poate te doare capul pentru ca te doare capul si nimic mai mult. Poate ca iti pocneste articulatia ca asa s-a nascut articulatia ta. Si totusi, in anumite situatii speciale, cand timpul reprezinta la randu-i un factor, un simptom poate constitui de unul singur un diagnostic in baza caruia se poate institui tratament de urgenta. Greata, de exemplu. In situatii conexe nu astepti ca persoana sa-si verse matsul si-i vei da un anti-emetic. Febra, alt exemplu.
Organismul uman incepe sa „lupte” prin hipertermie cam dupa 37.5 grade, nu astepti sa ajunga la 40 de grade pana sa intervii pentru controlul temperaturii. Sa zicem ca febra se asociaza insa cu greata. Dintr-o data ai doua simptome. Doua sau mai multe simptome se pot „asocia” intr-un sindrom, asa se cheama el. Clasic, in semiologia post-renascentista, s-a instituit si-un al treilea, anume acela de „semn”. Medicii, trebuie sa intelegeti, pana la aparitia si dezvoltarea eleganta a ramurilor investigative ale profesiei noastre, se dadeau in multe instante cu presupusul functie de ce „vedeau” la suprafata prin manevre de inspectie, palpare, percutie, auscultatie. Se uitau, puneau mana, apasau, ciocaneau, ascultau cu palnia. S-a transmis din tata’n fiu, practic, cum ca anumite semne provoaca modificari de suprafata sau ale caracteristicilor fluidelor vitale. Palpitatiile pe care le ai se pot traduce intr-un ritm neregulat al inimii. Greata pe care o ai se poate asocia cu puncte sensibile dureroase pe abdomen, o urina rosie poate ca are sange in ea, etc. Asadar, ca sa fim semantici corecti, incepand cu Galen, un „sindrom” s-a considerat a fi o asociere de „semne si simptome”. Simptomul febril e una. Sindromul febril e alta. In stadiul de sindrom, deja gandesti cauzal, nu tragi-cu-pusca-nu-ia-foc-pasarica-i-cu-noroc. Astfel eviti ca in schema simpla de tratament tu sa petecesti doar efecte, pentru ca – din nou de la Galen incoace – stim ca toate ranesc, doar ultima omoara, dar toate ranesc.
Unul sau mai multe sindroame constituie o boala. Bolile pot sa aiba simptome, semne, sindroame comune. Unele boli au ceva al lor si numai al lor, pe care nu-l mai are nicio alta. Acesta se numeste „simptom patognomonic” (din greceste pathos si gnossos, adica te uiti la el si stii deja boala). Se zice ca in boala mitrala, de exemplu, faciesul e patognomonic, si-asta pentru ca apare un „eritem in fluture”. De asemenea, durerea „in bara” e quasi-patognomonica pentru pancreatita acuta. Noi, medicii, chiar si de la Harvey incoace, traim artistic si contribuim la o lunga istorie de samanism. Flirtam cu ideea ca dintr-o privire vultureasca am identificat problema. Kernberg, se zice, ar fi visat pe cand isi formula teoria asupra personalitatii borderline si chiar s-ar fi si laudat ca cea mai buna sedinta de terapie e cea unica. Asa se recunoaste doctorul bun, cel care-ti „ia durerea cu mana”.
Exista tratamente care se pot institui foarte devreme, asa-numitele „simptomatice”. Habar n-avem ce ai, dar recunoastem ca ce te supara pe tine iti aduce suferinta, deci prin asta anumite substante iti vor ameliora conditia, temporar cel putin. Alte tratamente pot fi tentate „cu tenta diagnostica” la stadiul de sindrom, de exemplu proba terapeutica la vitamina B12. Uneori, deficitul de vitamina B12 se poate prezenta cu ataxie, parastezii, iar asta preteaza la confuzii. Daca ai eliminat alte cauze, zicea profesorul nostru de neurologie, incearca si-un shot de vitamina B12, s-ar putea sa rezolvi o problema altfel subtitla si adeseori necautata de profesionist.
In orice caz, si-aici medicina intra si in teritoriul modern al responsabilitatii d.p.d.v. juridic, e de dorit ca sa ai o explicatia plauzbila pentru fiecare bulina pe care o recomanzi, pentru fiecare analiza pe care o ceri, pentru fiecare gest medical pe care tu, posesorul de expertiza, il recomanzi bolnavului. De-aia ai facut o facultate. De-aia ai renuntat la atatea nopti, de-aia sesiunile tale durau pana la jumatatea verii, pe cand colegii tai economisti erau deja de-o luna la mare. Ca sa fii in posesia acestei responsabilitati, singura, unica ta arma veritabila impotriva controversei. Stiinta iti confera acest privilegiu numit „legitimitate”. Oricine stie sa ia un paracetamol cand il doare capul. Doctorul ar trebui sa fie pregatit sa stie „de ce”-urile acestei minuni.
Exista insa si boli la care nu stim tratamentul. Sunt fie boli suficient de rare incat descrierea lor sa acopere poate cateva sute de cazuri; fie boli suficient de grave incat eforturile noastre sunt zadarnicite de realitatea de transeu; fie boli unde ar trebui sa mearga, si totusi nu se intampla, exista „rezistenta” la tratament. In aceste cazuri este prerogativa clinicianului sa-si foloseasca arta, prin acord informat cu pacientul sau, si sa tenteze solutii pe care Stahl le-a numit plastic „eroice”. Cunosc personal cativa medici care vor sa fie eroi, de exemplu. Eu nu sunt unul dintre ei. Urasc sa fiu erou, prefer sa-l las pe pacientul meu sa ia pozitia asta in viata lui. Si-atunci trebuie spus ca in astfel de cazuri limita, rolul practicianului e unul pur informativ, educational, dincolo de care e o alegere pe care-o face pacientul in impas. Ce-i drept e drept, exista ceea ce englezul a numit „serendipity”, iar domnul ministru al culturii din Romania, Paleologu, sustine ca s-ar traduce „pleasca” sau „noroc chior”. Cel mai rar, mai rar chiar decat bolile rare, exista tratamente care se descopera cum ca merg in anumite boli despre care nu se stia anterior cum ca ar functiona. Un exemplu faimos este cel al lui Oliver Sacks care a incercat, in anii 60, cu succes terapie cu derivat animal de dopamina (levo-dopamina) la pacienti suferind de sechele post-encefalita letargica virala. S-a produs un miracol, aparent, oamenii s-au „trezit” la viata uneori dupa aproape jumatate de secol de catatonie. Ulterior Sacks a devenit un autor de succes, si-un nume respectat in neurologie.
Ai sa te intrebi probabil de ce am facut tot acest expozeu aparent fara cap si fara coada. Raspunsul e simplu. Tu, si tu, si tu, si noi, si domnul presedinte si Preasfintiul Daniel suntem potentiali consumatori de sanatate. Inainte de Poarta raiului suntem egali in fata doctorului unde impartim cu totii acelasi set de semne, simptome, sindroame. Un corolar este ca impartasim cu totii acelasi standard de tratament. Un alt corolar este ca medicamentele se dau in raspuns, si doar in raspuns, la acest sistem de organizare a muncii. Am auzit de multe ori „i s-a dat pastila aia degeaba” sau „doctorii i-au prescris un tratament, nu stim de ce, n-a functionat”. E inadmisibil. E nevoie sa stii a) ce fel de pastila e si b) de ce o iei. Daca c) nu are efectul scontat, e responsabilitatea doctorului sa isi schimbe atitudinea, fie fata de doza pe care-o iei, fie fata de substanta pe care-o iei. In orice caz, el ar fi bine sa fie pregatit cu o explicatie coerenta fata de atitudinea lui. Ce-a tratat? Simptomul? Sindromul? Boala? A tratat ca sa amelioreze o problema acuta, subacuta, cronica sau ca sa vindece o boala? Ce orizont de asteptare a avut? Ce dovezi are in sprijinul sau dinspre cercetare, experienta anterioara bazata pe evidente?
M-ai intrebat daca se intampla uneori ca „unii” medici sa forteze un anumit tratament in interes pecuniar, stimulati fiind de compania farmaceutica sa administreze bulina X, sau Y. Raspunsul meu, bazat pe ce-am scris mai sus, e ca nu. Chiar daca lucram uneori pe-o realitate schimbatoare privind „eficacitatea” anumitor substante in anumite boli (vezi depresia si antidepresivele), nu inseamna ca nu avem o ratiune a prescriptiei care in mod obligatoriu e independenta de compania farmaceutica. Nu sunt fariseu admitand ca exista multe suspiciuni, multe ridicate chiar la centru vis-a-vis de cei care formuleaza recomandarile. E inevitabil ca undeva in acest sistem exista putreziciune (batranul Will sugera ca, pe de alta parte, ceva similar s-ar petrece si-n Danemarca). Eu, clinicianul de rand, pe de alta parte, nu am luxul sa tratez in raport cu barfe si innuendo. De-o parte am evidenta empirica. De cealalta, pe cea personala. In fata am persoana in toata unicitatea ei si-a bolii ei. De fiecare data eu, clinicianul de rand, plec de la premisa de buna credinta in raport cu aceasta triada. Da, se intampla uneori ca nu iese „ca la carte”. Uneori oamenii nu se fac bine. Uneori oamenii mor. E important pentru mine ca din aceasta triada nici unul dintre noi sa nu ramana cu constiinta incarcata.
G.
